Klinisches Risikomanagement im DRG-Kontext

Inhaltsverzeichnis Geleitwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 Einleitung ................................... 13 2 Risikomanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.1 Bedeutung und Entwicklung des Risikomanagements . . . . 15 2.2 Der Risikomanagement-Prozess ................... 18 2.3 Dimensionen des Risikomanagements . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.4 Risikomanagement im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.4.1 Anspruchstellung von Patienten gegen Krankenhäuser und Versicherbarkeit der Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.4.2 Risikomanagement im Klinikalltag . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.4.3 Klinisches Risikomanagement – Zwei Seiten einer Medaille 29 2.4.4 Einsatzbereiche für klinisches Risikomanagement . . . . . . 32 2.4.5 Auswertung klinischer Zwischenfälle als zentrale Aufgabe des klinischen Risikomanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.4.6 Risiko- und Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.4.7 Risikomanagement aus Sicht des Patienten . . . . . . . . . . . 44 3 Das System der Diagnosis Related Groups – DRGs als Vergütungsform medizinischer Leistungen . . . . . . . . . . . . 47 3.1 Die Bedeutung und Entwicklung des DRG-Systems . . . . . 48 3.2 Die Australian Refined Diagnosis Related Groups in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2.1 Gründe für die Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.2.2 Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.2.3 Systematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.2.4 Klinikinterne Steuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.3 Der Einstieg in das DRG-Fallpauschalensystem . . . . .... 58 3.3.1 Der Zeitraum 2003 bis 2007 . . . . . . . . . . . . .. . . . .... 58 3.3.2 Das Anreizsystem und aktuelle Entwicklungen . . . . .... 59 3.3.3 Auswirkungen für die Krankenhäuser . . . . . . .. . . . .... 60 9 Inhaltsverzeichnis 3.3.4 Erfahrungen der Frühumsteiger und Probleme im ersten Quartal des Jahres 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 3.3.5 Veränderung des DRG-Fallpauschalen-Katalogs . . . . . . . . 64 3.4 Die Bedeutung von Risikomanagement im DRG-Kontext . 65 4 Klinische Pfade als Instrument im DRG-System ....... 67 4.1 Die Bedeutung und Entwicklung von klinischen Pfaden . . 67 4.2 Aufgaben und Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.3 Die Pfaderstellung und Implementierung . . . . . . . . . . . . . 72 4.4 Entwicklungsschritte für eine klinikinterne Pfadbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.5 Die Implementierung von klinischen Pfaden in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.6 Der Behandlungspfad als Instrument für Verhandlungen mit den Kostenträgern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.7 Internationaler Vergleich von klinischen Pfaden . . . . . . . . 78 4.8 Zusammenfassung: Chancen und Grenzen der klinischen Pfade in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5 Klinische Pfade in der operativen Behandlung der Strumaerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.1 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.2 Operative Behandlung .......................... 88 5.3 Beispielhafte Behandlungspfade zur Strumaerkrankung . . 90 5.3.1 Aus Australien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.3.2 Aus Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6 Entwicklung von schadenfallbasierten Risiko- Kontrollpunkten zur Integration in Klinische Behandlungspfade, dargestellt am Beispiel der Strumaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.1 Ergebnisse der Datenauswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 6.2 Verfahrensschritte im Behandlungsprozess der Strumaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.3 Risiken im Versorgungsprozess der Strumaresektion . . . . . 104 10 Inhaltsverzeichnis 6.4 Risiko-Kontrollpunkte im Behandlungsprozess der Strumaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7 Umsetzung von risikoadjustierten Behandlungspfaden – Erfahrungsberichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.1 Entwicklung von klinischen Pfaden mit Risiko- Kontrollpunkten im St. Marien-Hospital Borken . ...... 109 7.1.1 Stand der Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 109 7.1.2 Aufbau des Projektes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 110 7.1.3 Pfadvorlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 113 7.1.4 Abbildung der Pfadinhalte . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 115 7.1.5 Projektergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 116 7.1.6 Weiteres Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 128 7.1.7 Theorie und Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 129 7.2 Projekt der SANA-Kliniken: „Geplante Behandlungsabläufe“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 8 Entwicklungsperspektiven für klinische Pfade und Risikomanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.1 Risikoadjustierte Behandlungspfade als Bindeglied der Entwicklungsdimensionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 8.2 Checkliste zur Entwicklung von Risiko-Kontrollpunkten in klinischen Pfaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Literatur .................................... 143 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . 149 11

Vorwort Die Zukunftsorientierung der Krankenhäuser in Deutschland im harten Wettbewerb führt dazu, dass der Bedarf an Qualitäts- und Risikomanage- ment und der damit verbundenen Organisationsentwicklung stark gestiegen ist. Die Autoren sind als Risiko-Berater für Krankenhäuser und Sozial- einrichtungen Initiatoren und Akteure vielfältiger Projekte zur präventiven Prozessreorganisation in deutschen Kliniken. Der Schwerpunkt liegt dabei im klinischen Risikomanagement. Die Anforderungen an Prävention und Sicherheit in Krankenhäusern sind in den vergangenen 10 Jahren durch vielfältige interne und externe Faktoren gestiegen. Nicht zuletzt die Versicherer der Gesundheitseinrichtungen er- warten ein systematisches Risikomanagement. Die Möglichkeiten hierzu sind vielfältig – einige davon werden in diesem Buch vorgestellt. Die gesetzliche Einführung des G-DRG-Systems beeinflusst auch das Risikomanagement und damit die Arbeit der Risiko-Berater. Im Kontext des neuen Finanzierungssystems ist es unerlässlich Behandlungsprozesse in Me- dizin und Pflege hinsichtlich ihrer Gefahren, des notwendigen Qualitätsni- veaus und der Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und Verbesserungsmaßnah- men einzuleiten. Die Leistungen, die Kosten und die Behandlungsqualität innerklinischer Prozesse sollen dem Patienten bewusst nachhaltig transpa- rent gemacht werden. Mit Hilfe klinischer Behandlungspfade kann dieses Ziel in Krankenhäusern erreicht werden. Wir möchten in diesem Buch darstellen, wie mit Hilfe von klinischen Be- handlungspfaden nicht nur die Wirtschaftlichkeit optimiert, mehr Kosten- und Leistungstransparenz und nachvollziehbare Behandlungsqualität erzielt werden kann – sondern wie durch eine Risikoadjustierung der Behandlungs- prozesse die Patientensicherheit erhöht wird. Marsha Führing, Peter Gausmann Detmold, im Juni 2004 7